Udar mózgu

Wytyczne dotyczące zapobiegania powtórnemu udarowi mózgu po udarze mózgu lub przemijającym napadzie niedokrwienia mózgu (TIA).

1. Modyfikacja czynników ryzyka
a) nadciśnienie tętnicze
Leczenie nadciśnienia tętniczego jest wskazane u pacjentów u których po kilku dniach od wystąpienia objawów udaru utrzymuje się ciśnienie tętnicze większe lub równe 140/90.
Dodatkowo zalecana jest modyfikacja stylu życia prowadząca do obniżenia ciśnienia tętniczego to jest ograniczenie spożycia soli kuchennej, zmniejszenie masy ciała, dieta bogata w owoce, warzywa i produkty mleczne o małej zawartości tłuszczu, regularna aerobowa aktywność fizyczna oraz ograniczenie spożycia alkoholu.
b) zaburzenia lipidowe
Stosowanie statyn o silnym działaniu hipolipemicznym zaleca się u pacjenta po udarze niedokrwiennym lub TIA bez względu na wynik badania poziomu LDL.
c) brak aktywności fizycznej
Uzasadnione są aerobowe ćwiczenia fizyczne o umiarkowanym lub dużym nasileniu w wymiarze 3-4 razy na tydzień, trwających około 40 minut.
d) żywienia
Uzasadnione jest zmniejszenie ilości spożywanego sodu do mniej niż 2,4 gram/dziennie.
Zaleca się pacjentom stosowanie diety śródziemnomorskiej, która kładzie nacisk na spożywanie warzyw, owoców, pełnych ziaren zbóż, produktów mlecznych o zmniejszonej zawartości tłuszczów, drób, ryb, roślin strączkowych, oliwy z oliwek, orzechów.
Dieta ta cechuje się ograniczeniem spożycia słodyczy i czerwonego mięsa.
e) bezdech śródsenny
U pacjentów po udarze niedokrwiennym mózgu lub TIA mających bezdech senny można rozważyć leczenie z zastosowaniem ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych.
f) palenie tytoniu
Zaleca się zaprzestanie palenia tytoniu oraz unikanie narażenia na dym tytoniowy u każdego pacjenta po udarze mózgu.
g) spożycie alkoholu
Zaleca się ograniczenie spożycia alkoholu lub zaprzestanie spożywania u pacjentów po udarze niedokrwiennym mózgu.

2. Interwencje zabiegowe z miażdżycą dużych naczyń

Endarterektomię zaleca się u pacjentów:
– do 6 miesięcy od udaru przy zwężeniu 70-99% tętnicy szyjnej po stronie incydentu niedokrwiennego w badaniu USG-Doppler,
– u pacjentów po udarze lub TIA przy zwężeniu 50-69% tętnicy szyjnej po stronie incydentu niedokrwiennego stwierdzonym w badaniu angiografii lub w badaniu USG potwierdzonym w badaniu angio-MR lub KT,
– u pacjentów z niewielkim lub niepowodującym niepełnosprawności w udarze niedokrwiennym lub TIA zaleca się przeprowadzenie rewaskularyzacji naczynia do 2 tygodni od wystąpienia objawów choroby,
– u pacjentów powyżej 70 roku życia korzyści z endarterektomii są wyższe niż angioplastyki z założeniem stentu.

Angioplastyka z założeniem stentu jest wskazana jako metoda alternatywna dla endartroktomii w przypadku utrudnionych warunków anatomicznych, gdy zwężenie naczynia nastąpiło po napromienianiu lub wystąpił nawrót zwężenia po endarterektomiii. Angioplastykę można rozważyć w przypadku zwężenia tętnicy kręgowej w odcinku zewnątrzczaszkowym.

3. Miażdżyca tętnic wewnątrzczaszkowych
U chorych po udarze lub TIA z dużym zwężeniem tętnicy wewnątrzczaszkowej do 50 do 99% preferowane jest stosowanie kwasu acetylosalicylowego w dawce 325 mg/dobę.
Dołączenie klopidogrelu może być uzasadnione w dawce 75mg/dobę do kwasu acetylosalicylowego przez 90 dni.

4. świeży zawał serca i zakrzep w lewej komorze.
W przebiegu udaru niedokrwiennego lub TIA w przebiegu zawału mięśnia sercowego powikłanego powstaniem przyściennego zakrzepu w lewej komorze lub akinezą/ dyskinezą koniuszka zaleca się stosowanie antagonisty witaminy K prze 3 miesiące z docelową wartością INR w zakresie 2,0-3,0

5. Migotanie przedsionków
W zapobieganiu nawrotowi udaru u pacjentów z napadowym lub utrwalonym migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową serca wskazane jest stosowanie antagonisty witaminy K, apiksabanu lub dabigatranu, rywaroksabanu.
U pacjentów leczonych antagonistą witaminy K zaleca się utrzymanie docelowej wartości INR w zakresie 2,0-3,0.
U pacjentów niebędących w stanie przyjmować doustnych antykoagulantów zaleca się monoterapię kwasem acetylosalicylowym, uzasadnione jest dołączenie klopidogreru do kwasu acetylosalicylowego.
U większości chorych uzasadnione jest rozpoczęcie leczenia doustnym antykoagulantem w ciągu 14 dni od początku objawów neurologicznych.
U pacjentów z dużym ryzykiem ukrwotocznienia ogniska zawałowego uzasadnione jest wlączenie leczenia doustnym antykoagulantem powyżej 14 dni od początku objawów neurologicznych.

6. Wada zastawki dwudzielnej (zwężenie, niedomykalność)

U chorych z wadą zastawki dwudzielnej w następstwie choroby reumatycznej po przebytym udarze lub TIA można rozważyć długotrwałe leczenie antagonistą witaminy K.

Zakres terapeutyczny 2,0-3,0 INR)
Jeśli w czasie leczenia wystąpił udar to można rozważyć dołączenie kwasu acetylosalicylowego.
U chorych z wrodzoną wadą zastawki aortalnej lub wadą zastawki dwudzielnej niezwiązaną z z chorobą reumatyczną po udarze mózgu uzasadnione może być stosowanie leku przeciwpłytkowego.
U chorych po udarze lub TIA mających zwapnienie pierścienia włóknistego zastawki dwudzielnej zaleca się stosowanie leku przeciwpłytkowego.
U chorych z mechaniczną protezą zastawki aortalnej lub dwudzielnej po udarze mózgu zaleca się stosowanie antagonisty wit. K ( docelowe INR 2,5- 3,5 ) i dołączenie kwasu acetylosalicylowego w dawce 75- 100 mg/ dobę.
U chorych z biologiczna protezą zastawki aortalnej lub dwudzielnej po udarze preferuje się przewlekłe stosowanie kwasu acetylosalicylowego w dawce 75- 100 mg na dobę, można rozważyć dołączenie antagonisty witaminy K.

7. Rozwarstwienie tętnicy.

U chorych po udarze niedokrwiennym lub TIA, u których stwierdzono rozwarstwienie tętnicy szyjnej w odc. zewnątrzczaszkowym lub tętnicy kręgowej uzasadnione jest stosowanie leczenia przeciwkrzepliwego lub przeciwpłytkowego przez co najmniej 3-6 miesięcy.
Leczenie wewnątrznaczyniowe ( wszczepienie stentu ) mozna rozważyć u pacjentów z nawracającymi epizodami niedokrwienia pomimo leczenia farmakologicznego.

8. Przetrwały otwór owalny.

U chorych po udarze lub TIA w których stwierdzono przetrwały otwór owalny zaleca się leczenie przeciwpłytkowe.

U chorych z przetrwałym otworem owalnym oraz zakrzepicą żył głębokich wskazane jest leczenie przeciwkrzepliwe; można rozważyć zamknięcie przetrwałego otworu owalnego.

9. Zakrzepica zatok żylnych mózgu.

U pacjentów ze świeżą zakrzepicą zatok żylnych uzasadnione jest leczenie przeciwkrzepliwe przez co najmniej 3 miesiące a następnie kontynuowanie leczenia lekiem przeciwpłytkowym.

Udar mózgu

Kontakt